Professores do DSC criticam mudanças na Política Nacional de Atenção Básica (PNAB)

7 de setembro de 2017

A Comissão Intergestores Tripartite (CIT) aprovou, em 31/08 último, o texto da nova Política Nacional de Atenção Básica (PNAB) do Ministério da Saúde. A proposta traz mudanças significativas em uma das mais importantes e mais exitosas políticas públicas implementadas em nosso país.

O assunto interessa diretamente ao colegiado do Departamento de Saúde Comunitária (DSC/FAMED/UFC) que há muito desenvolve ações de ensino e pesquisa, colaborando efetivamente com a formação de recursos humanos e com a produção de conhecimento científico no contexto da Atenção Básica.

Para analisar o tema e demarcar posição acerca das mudanças aprovadas para a PNAB, professores do DSC/FAMED/UFC com vivência na Atenção Básica foram convidados a se posicionarem. Manifestaram-se os Professores Marco Túlio Mourão Ribeiro Magda Moura de Almeida, ambos Médicos de Família e Comunidade (MFC) com larga experiência na Atenção Básica. Seguem os posicionamentos.

1) Qual o significado geral e o impacto que essas mudanças poderão representar para o SUS?
Profa. Magda Almeida: A proposta atual deixa de utilizar a Estratégia de Saúde da Família (ESF) como modelo indutor de reorganização dos serviços de saúde, apesar das várias evidências científicas que apontarem o sucesso da mesma na melhoria dos indicadores de saúde na população atendida. Além da fragilização da figura do Médico de Família e Comunidade, podemos pensar em um retrocesso dos avanços conseguidos nos últimos vinte anos em relação a um modelo de reorganização da Atenção Primária em Saúde (APS).
Prof. Marco Túlio: Representam um retrocesso aos avanços do SUS nos últimos anos. Podemos pensar mesmo no desmonte da Atenção Primária à Saúde/Estratégia de Saúde da Família (APS/ESF).

2) O que significará a inclusão de Equipes de Atenção Básica (EAB) no cenário da Atenção Básica? E como ficarão as equipes de Saúde da Família (ESF) neste cenário?
Prof. Marco Túlio: Esta mudança fragilizará a ABS.  Princípios da APS como integralidade,  longitudinalidade e coordenação do cuidado poderão  ser prejudicados. Já houve experiências prévias com este modelo e foi comprovado em alguns estudos que ele é muito inferior ao modelo de APS.  O especialista em atenção primária a saúde é o médico de família. A ESF, modelo de APS do Brasil, ficará seriamente comprometida.
Profa. Magda Almeida: Para entender as possíveis mudanças, é importante saber como ocorre o financiamento da APS no Brasil. O governo federal transfere aos municípios um valor fixo preestabelecido, determinado pelo tamanho da população, chamado Piso da Atenção Básica (PAB fixo) (R$24 por habitante por ano). Para que os municípios possam receber repasses adicionais, eles eram incentivados a implantar Equipes de Saúde da Família (PAB variável). Esse estímulo financeiro funciona como um indutor para que os gestores optem por um modelo que já teve sua eficácia comprovada. As Equipes de Atenção Básica (EAB) poderão ser compostas por outros profissionais que não possuem perfil adequado para a atuação em Atenção Primária, como já existe em alguns locais, e se mostraram menos eficazes na melhoria dos indicadores do que o modelo da ESF. O gestor, se preferir, poderá optar por contratar este tipo de profissional, em detrimento de adotar um modelo mais qualificado, pois o financiamento será o mesmo. Legitimará, portanto, o gestor que optar por contratar profissionais menos qualificados, apesar de estudos que compararam países demonstrarem que, onde a APS é mais forte, o sistema de saúde incorpora a presença do generalista e a continuidade da atenção, como parâmetros importantes.

3) O que significará a não obrigatoriedade de Agentes Comunitários de Saúde (ACS) nestas Equipes de Atenção Básica (EAB)?
Prof. Marco TúlioOutro retrocesso. No Brasil temos o ACS na equipe e este sem dúvida é um dos grandes diferenciais do nosso modelo. A não obrigatoriedade destes profissionais na equipe significará o fim dos ACS. Muitos gestores, mal preparados, não irão contratar estes profissionais para as equipes. A ausência deste profissional na equipe prejudicará e muito o funcionamento e a efetividade das equipes. Ações como vigilância, promoção e prevenção serão fragilizadas. Além disso o vínculo com a comunidade, a atenção domiciliar, o funcionamento de grupos operativos dentre outros serão prejudicadas.
Profa. Magda AlmeidaSignificará o abandono de um modelo que já se provou eficaz, desde a criação do Programa de Agentes Comunitários de Saúde (PACS), onde o ACS é um profissional que funciona como elo entre o serviço de saúde e a comunidade, e é capaz de mudar indicadores de saúde, mesmo na ausência de outros profissionais. O impacto positivo dos ACS na prevenção de doenças e na adoção do comportamento saudável (aleitamento materno exclusivo, adesão à terapia e aconselhamento antirretroviral do HIV,  imunização infantil,  uso precoce de cuidados pré-natais, e conclusão do tratamento da tuberculose) tem sido documentado em diversos contextos. Nos países em desenvolvimento, os ACS mostraram eficácia na redução da mortalidade neonatal, da mortalidade infantil atribuível a pneumonia, e na mortalidade causada pela malária. Em um cenário de instabilidade política e restrição orçamentária, a escolha dos gestores pode ser a de contenção de recursos através do corte de profissionais, que passarão a ser opcionais pela nova PNAB, privilegiando a lógica médico-centrada. O trabalho no território executado pelos ACS com demandas de educação em saúde e vigilância em saúde ajudam a qualificar o serviço de saúde, e diminuem a pressão assistencial sobre os profissionais médicos e de enfermagem. Esse suporte pode deixar de existir, pois não fará mais parte da política nacional, e passará a ser uma escolha dos gestores. Enquanto vários países do mundo se inspiram no trabalho dos ACS, para construir “Community Health Worker (CHW) policies”, o Brasil com pode ir na contramão.

4) Qual será o impacto da flexibilização da carga horária dos profissionais atuantes na Atenção Básica?
Profa. Magda Almeida: A flexibilização da carga horária do profissional médico já era permitida pela PNAB anterior. Esse processo é ampliado, permitindo que todas as outras categorias profissionais tenham a mesma carga horária da equipe médica. Com a dificuldade de alocação dos médicos em regiões mais distantes ou mais vulneráveis social e economicamente, essa flexibilização de carga horária poderá facilitar a contratação de profissionais. Contudo, a possibilidade de cada médico e enfermeiro de fato conhecerem cada família e trabalharem de forma sinérgica no território, e para o território, diminuirá muito.
Prof. Marco TúlioSe cobrir todos os horários poderá aumentar a cobertura. A política anterior já permitia estes contratos de 20, 30 ou 40 hs.

5) O que significará a incorporação dos Agentes de Controle de Endemias (ACE) nas EAB? Qual será o impacto desta mudança nas ações de vigilância em Saúde e de controle vetorial?
Profa. Magda Almeida: A incorporação dos ACE, desde que seja realmente um acréscimo, e não uma substituição de profissionais, será de grande contribuição, desde que o modelo adotado incorpore ações de planejamento e organização do processo de trabalho baseados nos dados epidemiológicos coletados pelos mesmos.
Prof. Marco TúlioPoderão potencializar e fortalecer estas ações deste que trabalhem integrados com a equipe. Será muito positivo!!

6) Na nova proposta as equipes do NASF ficarão responsáveis pelo apoio tanto às ESF como às EAB. Isso será possível? Qual será o impacto desta medida?
Prof. Marco Túlio: Acredito que sim, será possível. Desde que o NASF ainda continue. Em Fortaleza não está funcionando a vários anos. Teria que ser uma estratégia articulada à ESF e EAB. O ideal é que funcione na lógica de matriciamento e apoio assistencial às equipes. Integradas e não apenas mais uma caixinha!!!
Profa. Magda AlmeidaNão sendo mais o modelo da ESF aquele almejado, é natural que todas as ações também sejam incorporadas às EAB. O grande problema é que a proposta do NASF já é insuficiente no cenário atual.

7) A proposta sugere que o atendimento ao cidadão em uma UBS não será mais vinculado ao endereço de residência. O que significará essa mudança para a rede?
Prof. Marco Túlio: A adscrição de clientela e o território definido por equipe tem várias vantagens, uma delas é permitir maior vigilância e responsabilidade sanitária por uma população, além do eixo comunitário que se perderá se não houver esta referência por endereço ou território.
Profa. Magda AlmeidaEssa é uma das propostas que pode ter uma boa intenção, mas se não detalhada poderá precarizar ainda mais a organização da APS. No documento apresentado para consulta pública faltavam detalhes que estruturassem melhor essa proposta. Se não for realizada por território, a vinculação será feita por qual critério? Por número de pessoas cadastradas? Quando alcançar o número máximo de pessoas por equipe, os habitantes que residem naquele território serão deslocados para atendimento em unidades de saúde mais distantes? Haverá um número mínimo de pessoas por equipe? Como será feita a vigilância em saúde nesse modelo? Esse sistema funciona bem em países com um bom sistema de informação, com dimensões menores que a do Brasil. Não existem evidências que indiquem que essa proposta é a mais adequada para um país de dimensões continentais como o Brasil.

8) O Ministério da Saúde aponta para a implementação de um Prontuário Eletrônico de abrangência nacional até o final de 2018. Quais as vantagens e desvantagens e os risco desta ferramenta? Aspectos como sigilo do paciente e a autonomia do médico estarão garantidos?
Prof. Marco Túlio: Vejo vantagens no registro eletrônico, uma vez que possibilitaria acesso ao histórico do paciente, ajudaria na gestão de clínica e integração da rede. Ferramenta potente para otimizar recursos com exames laboratoriais, medicamentos e referências para outros níveis de atenção. Além de possibilitar diversas pesquisas na APS
Profa. Magda Almeida: Essa não é uma proposta recente. A própria Lei do Programa Mais Médicos trazia a obrigatoriedade dos gestores em informatizarem as unidades de saúde para receber o prontuário eletrônico. Em 2014 foram publicadas diretrizes nacionais de implantação da estratégia e-SUS AB para consolidar o novo Sistema de Informação em Saúde da Atenção Básica (Sisab). A partir do diagnóstico da capacidade tecnológica disponível em cada Unidade Básica de Saúde (necessidade de computadores e de impressoras, quantidade de ambientes, conectividade à internet e etc), o gestor teria os subsídios necessários para escolher entre os diversos cenários de implantação do Sistema: Coleta de Dados Simplificado (CDS) e, ou Sistema com Prontuário Eletrônico do Cidadão (PEC). Contudo, vários prazos foram estabelecidos para a informatização das unidades de saúde, sem o cumprimento dos gestores, que enfrentam grande complexidade em relação a infraestrutura, que é constantemente esquecida nos projetos de implantação. A conectividade e a revisão da rede elétrica é um ponto importante no projeto de informatização, principalmente nas UBS mais antigas, onde a instalação de equipamentos pode sobrecarregar o sistema elétrico. Atualmente, os instrumentos de telemedicina são extremamente seguros desde que certificados e obedecendo a Resolução 1.643/2002 do Conselho Federal de Medicina. A implantação do prontuário nacional seria um grande avanço para a integração dos serviços nos diversos níveis de atenção e promoveria um sistema de informações robusto que potencializaria a vigilância em saúde. Infelizmente, para tal serão necessárias muito mais que leis e portarias. É preciso a fiscalização e cobrança dos entes federativos no cumprimento de suas obrigações.

9) A proposta sugere uma Carteira de Serviços com um pacote mínimo de procedimentos nas UBS ofertados à população. O que significará essa mudança na prática?
Profa. Magda Almeida: A carteira de serviços é uma ferramenta usada em alguns sistemas de saúde pelo mundo, que foi implementada em alguns município como o Rio de Janeiro, Florianópolis e Curitiba com o objetivo de definir responsabilidades da gestão e dos profissionais de saúde sobre um rol de serviços que deve ser ofertado, na garantia da integralidade e resolutividade da APS. Ao mesmo tempo que define essas atribuições, a carteira de serviços informa de modo transparente à população sobre a relação de serviços prestados na Atenção Primária à Saúde. Muitas UBS hoje não estão preparadas para oferecer todos os serviços descritos como competências da APS. A partir de uma certa uniformização dos procedimentos e atividades que devem ser executados na APS, a proposta pode contribuir para a ampliação e qualificação das ações de saúde, reduzindo a heterogeneidade de serviços que cada UBS oferece, e mantendo um padrão mínimo de qualidade e efetividade. Não é uma proposta intrinsecamente ruim, mas a falta de detalhamento na PNAB não deixa claro se esta é mesmo a intenção, ou se o que está se propondo é a instituição de um arsenal reduzido e restrito de oferta no serviço público. Precisaria ficar mais claro, para não ser utilizada indevidamente.

 

+ Confira a nota Abrasco/Cebes/ENSP contrária à revisão da PNAB
+ Leia o parecer técnico da Abrasco sobre a revisão da PNAB
+ Leia documento da Sociedade Brasileira de Medicina de Família e Comunidade